Bisphosphonate Therapie

Rückansicht eines Skeletts mit Schmerzpunkten als Symbol für OsteopathieFotolia - Sebastian Kaulitzki

Osteopathie

Wie erfolgt die zahnärztliche Betreuung von Patienten unter und nach Bisphosphonat Einnahme?

Bisphosphonate (BP) werden bei bestimmten Tumorerkrankungen (multiplen Myelom - eine Sonderform der Leukämien) und bei Knochen Metastasierung anderer Tumore, zudem auch bei Osteoporose und anderen Knochenstoffwechselstörungen eingesetzt. Chemisch ähneln die BP dem Pyrophosphat, das als körpereigener Regulator bei der Knochenmineralisation Bedeutung hat.

Der große Unterschied dieser beiden Stoffe ist die chemische Bindung untereinander, Pyrophosphat weißt eine Phosphor-Sauerstoff-Phosphor-Bindung (P-O-P-Bindung) auf, demgegenüber haben alle BP eine Phosphor-Kohlenstoff-Phosphor-Bindung (P-C-P-Bindung). Diese Bindung ist gegenüber enzymatischer Spaltung von Knochenabbauzellen resistenter, da BP an den Hydroxylapatit des Knochens gebunden werden, wird dadurch die Resorption von Knochen durch Knochenabbauende Zellen verlangsamt!

Die Halbwertszeit kann je nach Medikament zwischen wenigen Monaten und Jahren betragen. BP werden über die Vene oder den Mund verabreicht. Das Nebenwirkungsprofil wird seit Jahren als günstig beurteilt, wobei erst in den letzten Jahren Kiefernekrose, das sind nicht abheilende Wunden des Kieferknochens, in den Vordergrund rücken. Zuerst glaubte man, dass es sich um normale Wundinfektionen handelte, jedoch konnte nicht bei allen Patienten eine Keimkontamination des Knochens (dentogene Infektionen) oder eine kieferbezügliche Weichteilknochenwunde (Zahnextraktionen, Kieferoperationen) nachvollzogen werden. Seither häufen sich Fallsammlungen, so dass der Eindruck einer vortschreitenden Erkrankungshäufigkeit entsteht. Insgesamt verdichtet sich anhand der wissenschaftlichen Fallsammlungen der Eindruck, dass ein relevantes Risiko für eine BP induzierte Kiefernekrose bei Patienten besteht, die wegen einer bösartigen Grunderkrankung in hoher Dosis, über längeren Zeitraum eine intravenöse BP-Medikation erhalten.

Interessant ist, dass man ähnliche Kiefernekrosen bereits im 19. und 20. Jahrhundert bei Arbeitern in Fabriken, die über längere Zeit bei der Herstellung der Zündholzköpfe Dämpfe von gelbem und weißem Phosphor eingeatmet hatten, fand. Diese Kiefernekrosen führten zu Knocheneiterungen mit Fistelbildungen. Der Geruch und die Unfähigkeit, normal zu essen, isolierte die Betroffenen sozial, und in 20 – 50 % der Erkrankten führte die Kiefernekrose, teilweise durch Selbstmord, zum Tod. Das Verbot des gelben Phosphors bei der Zündholzherstellung 1912 führte zur Ausrottung der sogenannten „Phossy Jaw“ genannten Erkrankung und damit zum Auslöschen einer Berufskrankheit.

Die genaue Krankheitsursache bei den durch Bisphosphonat verursachten Kiefernekrosen ist noch unklar. Dennoch bestehen Hinweise auf ein vielseitiges Geschehen, sprich es werden mehrere Ursachen für das Zustandekommen dieser Erkrankung verantwortlich sein. Schlechte Mundpflege, Parodontitis, schlechte Wurzelbehandlungen und damit häufig verbundene Herde/Fisteln, bestimmte Stoffwechselerkrankungen wie z.B. Diabetes Mellitus dürften die Entstehung von Kiefernekrosen begünstigen! Die Strahlentherapie von Kiefermetastasen unter BP-Medikation stellt z.B. ein besonders hohes Risiko dar. Das individuelle Risikoprofil wird neben den genannten Faktoren nachhaltig durch die Applikations-Art der Bisphosphonate (i.v. versus oral), Dosis, Therapiedauer und BP-Typ beeinflusst.

Wie sieht nun so eine Kiefernekrose aus? Die BP-assoziierte Kiefernekrosen  ähnelt klinisch und radiologisch der normalen Osteoradionekrose, diese wird durch zu viel Bestrahlung verursacht. Auch hier ist der langfristig freiliegende Knochen ohne Tendenz zur Heilung das Leitsymptom. Auffällig bei der BP-assoziierten Kiefernekrosen ist der meist stark ausgeprägte Mundgeruch (Foetor ex ore), der auf eine Infektion hindeuten kann. Im Röntgenbild können krankhafte Veränderungen vollständig fehlen. Auffällig ist der radiologische und intraoperative Befund der „persistierenden Alveolen“, normalerweise bildet sich nach Zahnentfernungen innerhalb von 8-12 Wochen neuer Knochen, nicht so bei den Kiefernekrosen. Da BP die Aktivität von Knochenabbauzellen (Osteoklasten) und Knochenanbauzellen (Osteoblasten) reduzieren, resultiert ein insgesamt verminderter Knochenumbau. Bei Zähnen beobachtet man häufig Parodontalspalt Verbreiterungen. Gegebenenfalls sind weiterführende diagnostische Maßnahmen wie CT, MRT oder eine szintigraphische Untersuchung angezeigt.

Oberkiefer mit Zahnprothese und Schleimhaut Druckstellebelsky

Schleimhautdruckstelle

Prophylaxe vor Bisphosphonat-Medikation: Was kann der Arzt nun für Bisphosphonat Patienten machen:

  • Beratung und Aufklärung über das Risiko einer Kiefernekrose unter und nach Bisphosphonat-Therapie
  • Sanierung potentieller entzündlicher Prozesse im Kiefer- und Mundhöhlenbereich
  • Glätten scharfer Knochenkanten
  • Restaurative Maßnahmen an erhaltungswürdigen Zähnen
  • Intensivierung der Mundhygiene
  • Überprüfung des getragenen Zahnersatzes auf das Risiko von Druckstellen
  • Einbinden in ein kontinuierliches Recall

Die Entscheidung zur Zahnentfernung unterliegt anderen Kriterien, als bei Zahnsanierungen von Bestrahlungspatienten. Prognostisch entscheidend ist nicht Karies an den Prädilektionsstellen (Zahnhals, Schneidekanten), sondern der Parodontalzustand. Während sich 1 - 2 Jahre nach einer Strahlentherapie die parodontale Keimflora weitgehend normalisiert hat werden von Patienten mit BP-assoziierter Kiefernekrosen anamnestisch gehäuft Spontanverluste oder Entfernungen gelockerter Zähne genannt. Vor Beginn einer BP-Medikation mit relevantem Risikoprofil sollten deshalb Zähne mit nicht in absehbarer Zeit sanierbaren parodontalen Schädigungen entfernt werden. Die Zahnsanierung sollte bei Hochrisiko-Patienten vor Beginn einer BP-Behandlung abgeschlossen sein.

Prävention und Früherkennung unter laufender Bisphosphonat-Therapie

Patienten mit einer BP-Medikation sollten sich regelmäßig alle 6 Monate bei ihrem Hauszahnarzt vorstellen. Bei Beschwerden, insbesondere bei Druckstellen durch einen getragenen Zahnersatz oder bei progredienter Zahnlockerung, muss frühzeitig der Hauszahnarzt aufgesucht werden. Bei der Prävention sollte den nicht chirurgischen Therapien gegenüber der operativen Therapie der Vorzug gegeben werden. Notwendige chirurgische Eingriffe sollten aber nicht verzögert werden und bei Hochrisiko-Patienten unter den gleichen Richtlinien erfolgen, wie nach einer tumortherapeutischen Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich.

Folgende Empfehlungen können hierzu gegeben werden:

  • langfristige Fortführung des Recalls (mindestens alle 3 Monate, insbesondere vor wiederholter BP-Infusion oder bei Bedarf)
  • eingehende Instruktion und Sensibilisierung der Patienten, so dass entsprechende Symptome zeitnah einer gezielten Diagnostik und Therapie zugeführt werden
  • konservative Sanierung von potentiell infekt gefährdeten Veränderungen
  • konservative Therapie inklusive einer individuell angepassten intensiven Mundpflege und vorsichtiger Zahnreinigung
  • frühzeitige exakte endodontische Therapie bei "toten" Zähnen
  • falls Operationen erforderlich: Eingriffe grundsätzlich durch einen MKG-Chirurgen, Oralchirurgen oder einen mit dem Krankheitsbild vertrauten Zahnarzt

Folgende Punkte sollten bei chirurgischen Eingriffen berücksichtigt werden:

  • möglichst schonenende Operationstechnik
  • systemische antiinfektive Prophylaxe
  • keine Sekundärheilungen, wie bei  Zahnextraktionen sonst häufig üblich, sondern Deckung der Wundareale
  • Schleimhaut präparierte Lappen, also ohne der Knochenhaut - für die plastische Deckung zur Vermeidung einer weitergehenden Minderung der periostalen Versorgung des Kieferknochens

Therapie der BP-assoziierten Kiefernekrosen

Die Bisphosphonate verursachte Kiefernekrose ist schwierig zu therapieren, der Therapieverlauf ungewiss. Bei kleinen Befunden kann ein Therapieversuch mit lokaler Revision und / oder langfristiger offener Nachbehandlung unternommen werden. Führt dies nicht zum Erfolg führt oder liegen ausgedehnte Befunden vor, ist eine Knochenresektion erforderlich. Als Empfehlungen hierfür gelten derzeit:

  • Therapie durch eine chirurgische Einrichtung mit der Möglichkeit zur Behandlung unter Allgemeinnarkose
  • schonende, aber vollständige Entfernung des nekrotischen Knochens
  • sichere plastische Deckung unter spannungsfreier Mobilisierung ausreichender Weichgewebe
  • mechanische Schonung des Operationsgebietes

Da Bisphosphonate über Jahre an den Hydroxylapatit des Knochens gebunden bleiben können, gibt es nach dem heutigen Wissensstand keine Evidenz für eine Unterbrechung der Bisphosphonattherapie.

Zahnimplantat Versorgungen von Patienten mit Bisphosphonat Therapie

Bisher liegen nur einzelne Literaturdaten, als Hinweis auf ein erhöhtes Risikoprofil zur Entwicklung einer BP-Kiefernekrose durch dentale Implantate vor. Ein Patient mit bereits vor BP-Therapie inserierten Implantaten bedarf sicher einer intensivierten Nachsorge. Bis wann vor einer geplanten BP-Therapie unkritisch implantiert werden kann, ist unbekannt. Eine Implantation unter einer laufenden BP-Therapie ist in Abhängigkeit von dem bestehenden Risikoprofil (Grunderkrankung, Art, Dauer und Dosierung der Medikation, Cofaktoren u.a.) individuell abzuwägen. So lange alternative Versorgungsmöglichkeiten bestehen, sollte zur Zeit bei Hochrisiko-Patienten, die eine intravenöse BP-Gabe erhalten, auf Implantate verzichtet werden.

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