Hygiene in der Arztpraxis verhindert Resistenzen bei Antibiotika

Tabletten in einem Kopf aus GlasErwin Wodicka - Fotolia

Medikamentenüberflutung

(Zahn)Ärzte haben nicht nur bei Ihren Verschreibungen, sondern auch in Ihrer Ordinationshygiene noch ein enormes Potential, um den Antibiotikaverbrauch einzudämmen!

Wir wollen uns heute damit beschäftigen, warum dieser enorme Antibiotikaverbrauch ein Problem darstellt und Hygiene in der Arztpraxis auch Patienten interessieren sollte.

Wir trauen uns zu behaupten, dass mit kaum einer anderen Medikamentengruppe wie mit Antibiotika, viele Erkrankungen geheilt und Menschen vor dem Tod bewahrt werden konnten. Alexander Fleming (1881-1955) gilt heute als der Entdecker des Penicillins und somit der Antibiotika, auch wenn er sich zu Beginn kaum bewusst war, welche Wunderwaffe der Natur er hier entdeckte. Penicillin und alle anderen heutigen Antibiotika wirken gegen Bakterien und tierische Einzeller – gegen Viren sind sie jedoch nutzlos.

Penicillin ist ein Nebenprodukt eines Schimmelpilzes und die eigentliche Herausforderung bei der Entdeckung war, diese Substanz in ausreichender Menge herzustellen. Zu Beginn wurde sogar der Urin der mit Penicillin behandelten Personen wieder gewonnen, um daraus erneut das wertvolle Penicillin herauszulösen.

Im Laufe der medizinischen Entwicklung fand der Mensch noch viele weitere Antibiotika in Pflanzen und Pilzen und lernte deren Wert zu schätzen. Doch warum ist ein hoher Antibiotikaverbrauch für Patienten nachteilig? Das Schlüsselwort dieser Frage ist die „Resistenzentwicklung“.

Antibiotika gehören zu den am meisten verordneten Medikamenten in der zahnärztlichen Praxis. Unter Antibiotika versteht man solche Arzneimittel, die das Wachstum von Mikroorganismen, wie Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten hemmen oder diese abtöten. Verabreicht man Antibiotika, sollte streng zwischen einer vorbeugenden und einer therapeutischen Gabe unterschieden werden.

Eine vorbeugende Gabe kommt besonders vor Operationen in Frage, um die Gefahr von Wundinfektionen nach der Operation zu minimieren. Hier gilt es, in Geweben, die während der Operation möglicherweise kontaminiert werden, einen Antibiotikaspiegel aufzubauen. Dieser soll verhindern, dass sich Mikroorganismen anheften, oder vermehren und kontaminierende Erreger sofort abtöten. Viele Studien belegen, dass eine solche Prophylaxe kurzzeitig, also im Sinne einer einmaligen oder zweimaligen Gabe des Antibiotikums, erfolgen kann.

Sind dagegen eine Infektion im Sinne einer Anheftung, Invasion, oder Vermehrung des Erregers sowie die immunologische Reaktion des Wirtes bereits eingetreten, müssen Antibiotika therapeutisch eingesetzt werden. Wann sollten Antibiotika therapeutisch gegeben werden? Antibiotika sind indiziert bei Infektionen

  • bei denen eine bakterielle Genese gesichert oder zumindest wahrscheinlich ist
  • wenn eine lokale Sanierung des Infektionsortes nicht möglich oder nicht ausreichend ist

Insbesondere ist die Verordnung eines Antibiotikums dann erforderlich, wenn bei zahnbedingten Infektionen eine Ausbreitung oder Generalisierung droht. Zeichen einer Ausbreitung sind z.B. Allgemeinsymptome wie Fieber, Weichteilschwellungen, Lidschwellung oder eine Kieferklemme. Keine Indikation für Antibiotika sind Virusinfektionen, Schmerzen oder Schwellungen unklarer Ursache wie z.B. auch Tumore, sowie einfache parodontale und chronische Abszesse. Sinnvoll für eine Antibiotikatherapie sind Erregernachweis und Resistenzbestimmung vor der Erstgabe. Ausgenommen sind hiervon akute Infektionen, die einen sofortigen Therapiebeginn erfordern, sowie ein typisches erregerspezifisches Krankheitsbild. Letzteres trifft für dentogene Infektionen in der Regel zu, so dass eine Erreger- und Resistenzbestimmung meist nicht erforderlich ist.

Einteilung der Antibiotika

Für die Antibiotikatherapie steht eine Vielzahl von Substanzen zur Verfügung. Diese Flut ist mittlerweile auch vom Fachmann nur schwer zu überschauen. Es ist daher hilfreich, die Antibiotika in Klassen einzuteilen, die nicht nur über die chemische Grundstruktur einer Substanz, sondern auch über ihre weiteren Eigenschaften (z.B. die Verträglichkeit und die Kosten) Auskunft geben. Allerdings gibt es auch innerhalb der einzelnen Antibiotikaklassen zum Teil erhebliche Unterschiede hinsichtlich des Wirkspektrums und der Wirkintensität der einzelnen Substanzen.

Wirkspektrum und Wirkintensität

Das Wirkspektrum eines Antibiotikums umfasst alle diejenigen Mikroorganismen, die aufgrund des Wirkmechanismus prinzipiell von der Substanz erreicht werden können. Es werden Antibiotika mit breitem Spektrum, mit Wirkung z.B. auf gramnegative und grampositive Bakterien, auf Kokken, auf Stäbchen, sowie auf anaerobe und aerobe Mikroorganismen von Antibiotika mit schmalem Wirkspektrum wie z.B. mit Wirkung nur auf grampositive Mikroorganismen abgegrenzt.

Je nach Wirkungsmechanismus werden bakterizide (Bakterien tötende) und bakteriostatische (Bakterien hemmende) Antibiotika unterschieden. Die antibakterielle Aktivität wird in vitro durch die Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) und der minimalen bakteriziden Konzentration (MBK) bestimmt. Die MHK ist diejenige Konzentration des Antibiotikums, die benötigt wird, um das Wachstum eines Stammes zu hemmen. Die MBK ist diejenige Konzentration des Antibiotikums, die erforderlich ist um 99,9 % der Keime einer Erregerpopulation abzutöten. Jedes Antibiotikum hat also ein charakteristisches Wirkungsspektrum. Keimarten, die außerhalb dieses Spektrums liegen, sind resistent.

Der Begriff Resistenz wird jedoch insoweit relativiert, als Keimarten auch dann als resistent bezeichnet werden, wenn sie nur im lebenden Organismus nicht erreichbaren Antibiotikakonzentrationen abgetötet werden könnten (Unterschied zwischen mikrobiologischer und klinischer Wirksamkeit).

Antibiotika werden nach oraler Gabe in unterschiedlichem Ausmaß resorbiert, teilweise in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme. Die Eliminierung erfolgt entweder durch Nierenausscheidung oder durch Verstoffwechslung in der Leber.

Antibiotika können allergische, giftige und biologische Nebenwirkungen haben. Allergien auf Antibiotika (insbesondere Penicillin) sind nicht selten (bis zu 10%). Das Risiko einer Allergisierung ist bei der Hautapplikation am Größten, bei der Mundverabreichung am Geringsten. Allergische Reaktionen zeigen sich in der Regel in der Form von Haut Reaktionen (Erytheme, Exantheme, Ödeme). Zu unterscheiden sind hiervon Hautausschläge durch die Infektion selbst. Sogenannte anaphylaktische Reaktionen sind insgesamt selten und treten bei Mundanwendung praktisch nicht auf. Giftige Nebenwirkungen können bei absoluter Überdosierung auftreten oder durch eine Anhäufung bei gestörtem Stoffwechsel oder Ausscheidung. Aufgrund der großen therapeutischen Breite ist das Risiko einer Vergiftung bei den meisten Antibiotika sehr gering. Unter biologischen Nebenwirkungen versteht man die Beeinträchtigung bzw. Verschiebung der physiologischen Keimflora im Mundhöhle und Darm.

Bakterien unter MikroskopFotolia - Juan Gärtner

E. coli Bakterien

Erregerspektrum

In der Mundhöhle findet sich eine Vielzahl unterschiedlicher Mikroorganismen, die zur lokalen Infektion im Bereich der Mundhöhle, aber auch zu Infektionen anderer Organe im Sinne einer Herderkrankung (z.B. Endokarditis) führen können.

Bei dentogenen Infektionen finden sich überwiegend aerobe und anaerobe Keimgemische, die zum Teil aus mehr als 10 verschiedenen Erregerarten zusammengesetzt sind. Dabei erreichen die Anaerobier eine bis zu 10 hoch 5 größere Keimzahl als die Aerobier. Sie übertreffen diese auch hinsichtlich der Artenvielfalt beträchtlich. Nicht zur physiologischen Standortflora des Mundes gehörende Keime, wie Escharichia coli, Proteus mirabilis, Streptokokkus faecalis oder Clostridium spezies, machen nur einen sehr geringen Anteil aller nachgewiesenen Bakterienstämme aus.

Dies legt den Schluss nahe, dass Infektionen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich mehrheitlich durch normal vorhandene Keime des Mund-/Rachenraums verursacht werden und nicht von außen bedingt sind.

Da anaerobe Keime im mikrobiologischen Nährmedium oft schwer anzuzüchten sind, ist ihr Nachweis nicht immer möglich, so dass der Verdacht oft nur klinisch erfolgt und der mikrobiologische Nachweis nicht geführt werden kann. Klinische Hinweise für anaerobe Infektionen sind:

  • fauliger Geruch
  • gasbildender Nachweis im Gewebe im Sinne eines Emphysems
  • der fehlende Behandlungserfolg nach Gabe von Antibiotikum, das gegen Anaerobier unwirksam ist

Was kann aber der Zahnarzt tun um den Antibiotikaverbrauch einzudämmen? Als gutes Beispiel können die Instrumente des Zahnarztes genannt werden. Häufig kommt es vor, dass Instrumente nicht einmal sterilisiert werden und wenn, dann landen die Instrumente leider allzu oft ungeschützt in einer Schublade.

Von Sterilität ist hier keine Spur. Sobald das Instrument mit der Hand angegriffen wird, oder mit einem Möbelstück (z.B. der Schublade in Kontakt kommt), ist es nicht mehr steril! Sofort werden die Instrumente von Bakterien besiedelt, jeder invasive Eingriff mit solchen Instrumentarien ist ein Infektionsrisiko, das zu vermeiden gewesen wäre – auch ohne Antibiotika.

Ein weiteres einfaches Mittel um die Infektionen in einem zahnärztlichen Eingriff niedrig zu halten ist z.B. die Verwendung des Kofferdammes bei Wurzelbehandlungen und die Verwendung von “Einmalabdeckungsmaterialien” bei Operationen.

Mit ein bisschen Verständnis und Verantwortung unserer Generation, könnten unsere Nachfahren noch lange von den enormen Errungenschaften unserer Medizin/Pharmazie profitieren. Doch wer macht endlich den Anfang? Vielleicht Sie, indem Sie genau schauen und darauf achten wie die Instrumente des Arztes gelagert und hergerichtet werden. Ideal wären Operationscontainer, die versiegelt den Sterilisator verlassen und/oder eingeschweißte Instrumente!

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