Der richtige Biß - Zahnmedizin im Wandel

Bissnahmecheckdent

Röntgen eines Schädels

CMD, Kieferschmerzen, Okklusion, Schmerzen im Kiefergelenk, sind viel gesuchte Begriffe im Internet und immer geht es um das Kiefergelenk!

Was ist nun dran am richtigen Biß und der Funktionsanalyse? Wir möchten Ihnen hier nicht nur ein wenig Fachwissen erläutern, sondern auch anhand des Gesichtsbogens und der Axiographie eine Entwicklung in der Medizin aufzeigen.

Die Medizin im Allgemeinen befindet sich zurzeit in einer spannenden Umbruchsphase, die auch in der Zahnmedizin für Aufregung sorgt. Doch nur wer einen Überblick über die Veränderungen hat, kann das Beste für sich herausholen. Mit diesem Artikel möchten wir sowohl Patienten als auch Zahnärzten einige der wichtigsten aktuellen und historischen Entwicklungen aufzeigen und anhand eines konkreten Beispiels deren Auswirkungen auf Patienten veranschaulichen.

Generell findet ein Wandel, weg von einer rein subjektiv empirischen hin zu einer Evidenz basierten Medizin hin, diese Entwicklung ist noch lange nicht abgeschlossen. Derzeit beschäftigt sich die wissenschaftliche Gesellschaft mit heftigen Grundsatzdiskussionen, wobei  man sich immer mehr von der rein mechanistischen Sichtweise des Patienten löst. Immer wieder wurde Tier und Mensch mit Apparaten, Robotern, Maschinen verglichen, jedoch sind biologisch lebende Systeme nur sehr bedingt mit unbelebten Systemen vergleichbar. Rückschlüsse aus solchen Beobachtungen müssen sehr vorsichtig interpretiert werden – mehr dazu nun im folgenden Text.

Schulmedizin auf Abwegen

Die mechanistische Sichtweise war und ist der Medikalisierung meist sehr hilfreich gewesen. Doch heute weiß man, dass sie in vielen Fällen nicht dem Menschen, sondern hauptsächlich den Firmen, die im Gesundheitswesen tätig sind, zugute kam.

Im frühen 19. Jahrhundert erkannte die Industrie sehr schnell, dass sich mit chronisch Kranken mehr Geld verdienen lässt als mit Gesunden. Auch viele Ärzte spielen und spielten bei diesen Entwicklungen mit (Hans Weiss „Korrupte Medizin – Ärzte als Komplizen der Konzerne“ Kiepenheür & Witsch). Deshalb investieren seit Jeher Pharmafirmen das Hundertfache in Marketing und Werbung als in wissenschaftliche  Forschung (Hans Weiß „bittere Pillen“ Kiepenheür & Witsch). Nur wenige Patienten sind dich darüber bewusst, dass die Mehrzahl der am Markt befindlichen Medikamente nicht fundiert untersucht wurde und objektiv betrachtet kaum Nutzen stiftet (John Virapen „Side Effects Death – Confessions of a Pharma-Insider“ Mazaruni).

Alternative Medizin: Andere Philosophie, ähnliche Methoden

Die meisten von Ihnen kennen das Schlagwort, mit dem die große Wende so um 1990 in der Medizin begann: „Alternative Medizin“. Leider wurde auch diese Wende schnell kommerzialisiert und alternative Medizin wird heute unter zahlreichen Namen hoch profitabel vermarktet: sanfte Medizin, traditionelle Medizin, orthomolekulare Medizin, homöopathische Medizin, usw.

Wiederum versucht man mit dem Leid vieler Menschen Geld zu verdienen und das auf meist wackeligen wissenschaftlichen Grundlagen. Millionen von Patienten werden weiterhin von großen Interessensgruppen gewinnbringend hinters Licht geführt. Doch diesmal wird kein weiteres Jahrhundert vergehen, wie einst bei der Schulmedizin, bis die Menschen den Schwindel erkennen.

Ein wichtiger Hinweis: Natürlich agiert nicht jeder Arzt und jede Firma so. Gerade in letzter Zeit kommt es zu einem starken Umdenken, vor allem in der Ärzteschaft.

Der Trend zur Evidenz-basierten Medizin

Egal, wie wir Medizin benennen, der Sinn einer Therapie sollte mit guten Daten belegt sein, die einer gewissenhaften, nachhaltigen Forschungsarbeit entspringen. Die Werte und Wünsche des Patienten sollten eingebunden werden können und der behandelnde Arzt auf dem neusten Stand der Forschung sein. Empathie, Toleranz und Ethik sollten wieder eine zunehmende Rolle in der Medizin einnehmen.

Diese Grundwerte entspringen der sogenannten Evidenz basierten Medizin (EbM), dem internatinal anerkannten Spitzenstandard in der medizinischen Forschung und Betreuung. Die aktuelle Trend in der Medizin geht in diese Richtung. Die Forschungs- und Behandlungsmethoden sind in der EbM vergleichsweise Aufwendig, doch mehr und mehr Ärzte, Forscher, Firmen und Patienten erkennen den Vorteil dieser besonders gründlichen und patientenfreundlichen Vorgangsweise. Mehr dazu im Beitrag „Evidenz basierte Medizin“.

Checkdent.com setzt sich gemeinsam mit vielen engagierten Kollegen und Firmen für dieses Umdenken ein.

Medizinische Ethik im Wandel: ein Beispiel am Gesichtsbogen aufgezeigt

Die Geschichte des Gesichtsbogens illustriert all diese Entwicklungen in der Zahnmedizin sehr anschaulich; anhand des Kiefergelenkes und des Gesichtsbogens möchten wir Ihnen die stattfindende ethische Evolution in der Medizin  aufzeigen.

Vorwissen zu unserem Biß

Geischtsbogen bei Bissnahme

Der Gesichtsbogen diente in der Zahnmedizin als diagnostisches Hilfsmittel - diente, denn der Bogen hat längst ausgedient.

Das Kiefergelenk ist ein Drehgleitgelenk mit viel Spielraum für Kieferbewegungen. Im Gegensatz dazu ist z.B. das Kniegelenk ein Gelenk mit wenig Spielraum, die Bewegung des Knies wird durch Knochen und Bänder limitiert. Nicht so beim Kiefergelenk. Wir können den Unterkiefer nach vorne, nach hinten, zur Seite bewegen und zudem rotieren. Das Kiefergelenkköpfchen des Unterkiefers hat also keinen eindeutigen Platz in der großen Gelenkpfanne. Bei bezahnten Menschen ergibt sich die Stellung des Unterkiefers und somit des Kiefergelenksköpfchens in der Pfanne durch die Verzahnung der Zähne von Unter- und Oberkiefer.

Das Problem der Kieferköpfchenposition

Wo aber soll der Unterkiefer und somit das Kiefergelenkköpfchen zu liegen kommen, wenn nur noch wenige oder gar keine Zähne mehr vorhanden sind? Eigentlich ist diese Frage recht einfach zu beantworten:  dort, wo Sie sich wohl fühlen!

„Wohlfühlen“ interessierte den Mediziner vorerst nicht, dafür gab es zu viele spannende Neuntwicklungen, die getestet werden mussten und so begann man z.B. mit der Einführung des Röntgens alle Bereiche im und am menschlichen Körper zu messen und zu kategorisieren,  so auch den Schädel.

Im Röntgenbild zeigt die Kiefergelenkpfanne hinten-oben den höchsten Punkt und deshalb stellte man die Theorie auf, dass das Kiefergelenkköpfchen hinten-oben zu liegen kommen muss, eben am höchsten Punkt.

Diese Theorie wurde nicht wirklich untersucht oder genauer hinterfragt, diese Theorie wurde einfach von dominanten Meinungsbildnern in der Ärzteschaft aufgestellt. Solche Meinungsbildner sind häufig Universitätsprofessoren. Sie kennen sicherlich die Geschichte „Des Kaisers neuen Kleider“. Gemischt mit wirtschaftlichen Interessen seitens der Industrie hatte man innerhalb kurzer Zeit nicht nur eine neue „Soll Position“ des Kiefergelenkköpfchens gefunden, sondern auch die dazu notwendigen Geräte wie den Gesichtsbogen entwickelt, um diese „Soll Position“ dem Zahntechniker zu übertragen, der  dann den passenden Zahnersatz herstellen musste. Abhängig von der Position des Unterkiefers zum Oberkiefer müssen nämlich die Zähne auf der Prothesenplatte befestigt werden, damit eine ideale Verzahnung zustande kommt.

Und so wurde der Unterkiefer von vielen Patienten dank neuem Zahnersatz in eine Position gedrängt, in der das Kiefergelenkköpfchen hinten-oben zu liegen kam. Das Ergebnis war ernüchternd, denn viele beschwerdefreie Menschen bekamen plötzlich dank ihrer neuen Prothesen starke Gesichtsschmerzen. Das interessierte die Ärzte aber vorerst nicht sonderlich, denn es wurden andere Schmerzursachen entdeckt, sehr beliebt war und ist in diesem Zusammenhang etwa die sogenannte Trigeminusneuralgie. Viele Patienten pilgerten aufgrund ihrer Schmerzen von Pontius zu Pilatus und nicht wenig landeten am Ende ihres „Doktor Hoppings“ schließlich in der Psychiatrie. Die Ursache der Schmerzen war oft aber einfach nur eine nicht passende Zahnprothese, die den Unterkiefer in eine ungünstige Lage brachte.

Wieso ungünstig? Nun, hinten-oben in der Gelenkpfanne befindet sich ein Polster aus Bindegewebe, der im Röntgen aber nicht sichtbar ist. Im Röntgen sieht man nur Hartgewebe, also Knochen, aber kein Bindegewebe! Dieser Polster ist durchsetzt mit Blut-, Lymph- und Nervengefäßen. Durch den Zahnersatz führte die neue  Unterkieferposition zu einer Kompression dieses Polsters durch das Kiefergelenkköpfchen – Autsch!

Kiefergelenk

Vor einigen Jahren reagierte man auf diese Umstände, man stellte einfach eine neue These auf: das Gelenkköpfchen solle nicht hinten-oben, sondern vorne-oben in der Gelenkpfanne zu liegen kommen. Dabei haben wir Ihnen etwas vorenthalten; über all die Jahre, wo über die Position des Gelenkköpfchens laienhaft gerätselt und geforscht worden war, wo an Patienten diese „neue“ Position getestet wurde, leider nicht nur in Form von Studien, entwickelte sich zudem eine richtige „Laien“ Wissenschaft. Plötzlich begannen zahlreiche Ärzte rund um das Kiefergelenk zu forschen. Wilde Theorien wurden aufgestellt und verteidigt, ohne jemals Evidenz basierte medizinische Kriterien zu erfüllen. Im Vordergrund stand dabei nicht einmal der Patient, es wurden keine Beschwerden mehr behandelt, sondern nur noch Symptome, wie z.B. ein Abweichen des Unterkiefers zu einer Seite hin – mehr dazu im Video Myoarthropathie. Heute weiß man, dass dies eine Normabweichung darstellt, die keiner Behandlung bedarf. Diese Medikalisierung hatte aber System, denn mehr Behandlungen bringen mehr Geld für die Ärzte und die Industrie, so dachte man. Ähnliches kann man in allen Bereichen der Medizin beobachten, etwa auch bei  Suchtkrankheiten(Sylvia Kloppe – die Konstruktion der Sucht).

Auf lange Sicht gesehen wird solch eine Einstellung das Leid der Menschen nur vergrößern, aber wir befinden uns  eben in einem Wandel, deshalb kann man heute  noch im Internet und in medizinischen Fachjournalen tausende unseriöse Publikationen über das Kiefergelenk, über Kiefergelenksspülungen (Athrozentese), über Aufbissbehelfe und die Funktionsanalyse finden.

All diese Aktivitäten rund um das Kiefergelenk, der Stellung der Köpfchen im Gelenk, werden in der Zahnmedizin mit dem Begriff Funktionsanalyse zusammengefasst. Über die Jahrzehnte flossen Milliarden an Geldern in Studien, Maschinen, Ausbildungen und Neuentwicklungen die Funktionsanalyse betreffend. Nun wurden die Techniken der Funktionsanalyse von einem Team von Wissenschaftlern, die sich an Evidenz basierte Richtlinien halten, untersucht und das Ergebnis ist sehr ernüchternd. Die Methoden der Funktionsanalyse sind nicht reproduzierbar und die gesamte Datenlage zu dieser Thematik ist schlecht (Tinnemann P et al „Zahnmedizinische Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Aspekte“ Health Technology Assessment 2010)!

Nach wie vor findet man zahlreiche Publikationen, die Jungärzte zu diesem Thema fehlinformieren. So wird das Kauflächenrelief der Zähne mit der Neigung der Bahn der Gelenkpfanne in Verbindung gebracht – Fachleute sprechen von der Kondylenbahnneigung. Man versuchte die Kondylenbahnneigung mithilfe von verschiedenen Geräten zu ermitteln, so z.B. mithilfe der sogenannten Axiographie, um die Zahnoberflächen an die Kondylenbahn anzupassen.

Bei der Axiographie werden die Unterkieferbewegungen mithilfe verschiedener Instrumente aufgezeichnet. Über die Bewegungsbahnen des Unterkiefers versucht man dann die Kondylenbahnneigung mathematisch zu errechnen. Da dieses Verfahren sehr aufwendig ist und meistens nur an Universitäten angewandt wurde/wird, entwickelte man für den niedergelassenen Bereich den Gesichtsbogen. Dadurch sollte es nach Ansicht der Wissenschaftler auch für den „kleinen“ Zahnarzt möglich sein,  die Stellung des Oberkiefers in Bezug auf den Schädel zu ermitteln und diese Werte dann in einen Artikulator zu übertragen.

Artikulator beim Zahntechniker

Der Artikulator ist eine Maschine, die Kaubewegungen simulieren soll. Eine Entwicklung jagte die andere (Drahtokkludator, Okkludator nach Evans, Artikulator nach Wustrow, nach Grittmann, Gysi Simplex Artikulator, Artikulator Eltner, Rotationsartikulator nach Gysi, nach Schröder, nach Balters, nach Heilborn, De Trey Artikulator, System Földvari, Dentatus Artikulator, Biokop, uvm.). Die Vorstellung ist, dass man mit Daten, die man bei der Axiographie, dem Gesichtsbogen und der Bissnahme gewinnt, einen Artikulator so programmiert, dass dieser  die individuelle Kaubewegung simulieren soll. In der Praxis hat sich diese Methode  nie durchgesetzt, denn die Untersuchungen sind nicht reproduzierbar, fehleranfällig und in sich  unlogisch (Morneburg TR et al „Anwendung des Gesichtsbogens beim funktionsgesunden Patienten im Rahmen restaurativer Massnahmen“ DGZPW 2010).

Wieso nicht reproduzierbar?

Der  Gesichtsbogen sowie das Gestell des Axiographen wird über die Haut an Referenzpunkten des Schädels angebracht. Die Haut hat aber einen gewissen Spielraum, also eine gewisse Beweglichkeit, Dehnbarkeit, wir sprechen von Resilienz, ein reproduzierbares Ergebnis ist somit nie möglich. Nun werden Sie denken, die paar Millimeter sollten nicht so viel ausmachen, aber erinnern Sie sich daran, was Sie fühlen, wenn Sie sich z.B. eine Apfelfaser einbeißen. Die wenigen  µm an Fasern werden von Ihrem Zahnapparat wie Kilometer empfunden! Wie sollte dann mithilfe eines Gerätes eine gute Zahnaufstellung erfolgen, bei der etliche Millimeter an Ungenauigkeit keine Rolle spielen?

Wieso unlogisch?

Da die Axiographie teuer ist und sich zudem gezeigt hat, dass die Werte nicht reproduzierbar sind, wird sie selten eingesetzt. Die Daten der Axiographie benötigt man aber für die Programmierung des Artikulators, um die Kondylenbahnneigung einstellen zu können. Da man diese nicht berechnet hat, programmiert man einfach einen Mittelwert, den man wiederum durch die ungenaue Methode der Axiographie von mehreren  Patienten gewonnen hat. Wenn Sie an unser Beispiel mit der Apfelfaser denken, dann wird Ihnen klar sein, wieso das nicht funktionieren kann, denn Ihre Kondylenbahn entspricht keinem Mittelwert!

Wieso halten manche Zahnärzte nach wie vor fest am rechten Biß?

Vielen Zahntechnikern und Zahnärzten brachte der Artikluator und Gesichtsbogen nur Frust, einige Zahnärzte schwören aber nach wie vor  auf den Gesichtsbogen – wieso?

Wie oben erwähnt, würde nach dem Konzept der Funktionsanalyse der Zahntechniker den Bogen, die Daten der Axiographie und das Bissregistrat benötigen, um den Artikulator programmieren zu können und die Gipsmodelle Ihrer Kiefer dermaßen  „schädelgerecht“ in den Artikulator befestigen zu können.

Optimaler Weise sollten dann die Zähne der Gipsmodelle so zusammen passen wie in Ihrem Mund, das tun sie aber nie. Deshalb wird kurzerhand das Gipsmodell einfach anhand der Restbezahnung in den Artikulator einartikuliert und nicht anhand der Daten. Der Zahntechniker fertigt den Zahnersatz wie üblich nach seinen Erfahrungswerten an, muss daher nicht mit seinem Kunden, dem Zahnarzt, über den nicht passenden Zahnersatz diskutieren und läuft nicht Gefahr, seinen Kunden dadurch eventuell zu verlieren. Der Zahnarzt ist glücklich, der Zahntechniker ist glücklich, die Industrie ist glücklich und so nimmt die Entwicklung ihren Lauf. Was glauben Sie, was passiert, wenn nach 30 Jahren „Gesichtsbogenerfahrung“ dann ein Zahnarzt diesen Beitrag liest?

Obwohl die Sinnhaftigkeit dieser Untersuchungsmethode längst angezweifelt wird,  ja sogar widerlegt ist, halten dennoch aus den oben genannten Gründen viele Ärzte an dem Bogen fest, siehe  „Des Kaisers neuen Kleider“!

Aber nicht nur der Gesichtsbogen ist ein Übel in der Kiefergelenksdiagnostik und Therapie, solcher Beispiele gibt es zahlreiche, weil noch immer die Lehrmeinung propagiert, dass Patienten, die z.B. knirschen, häufig auch Muskel- und Gelenksbeschwerden haben. Das stimmt aber nicht (Manfredini D. et al „Realtionship between bruxism and TMJ disorders“ Oral surg Oral med Oral Pathol Oral Endo 2010). Es existiert auch kein Zusammenhang zwischen der Unterkieferposition und eventuell auftretender Kiefergelenksprobleme. Die gesamte bildgebende Diagnostik des Kiefergelenkes wird zur Zeit in Frage gestellt, so sehen viele Kiefergelenke im Röntgen oder MRT aus medizinischer Sicht zwar oftmals fürchterlich aus, die Patienten sind aber beschwerdefrei! Demgegenüber findet man radiologische Aufnahmen, wo „Lehrbuch“- Gelenke abgebildet sind, gleichzeitig winden sich die Patienten vor Schmerzen. Mehr dazu in den Videos CMD und TMJ.

Diese Entwicklungen sind  nicht nur auf die Zahnmedizin beschränkt, über 75% der radiologischen Knieuntersuchungen sind nach einer Evidenz basierten Untersuchung nicht sinnvoll, unnötig oder werden falsch interpretiert (Hofmann B „Too much of good thing is wonderfil“ Med Health Care Philos 2010)! Immer häufiger wird kritisch hinterfragt, immer häufiger wird in Studien publiziert – „was machen wir da eigentlich mit dem Menschen?“

Viele Behandler beobachten leider nur ihr unmittelbares Umfeld, doch dank des Internets und der damit verbundenen Vernetzung wird der Datenfluss immer besser.  Portale wie checkdent.com bemühen sich darum, diese Vernetzung zu verbessern, aber wir befinden uns erst am Anfang.

Was meinen wir mit „Umfeld beobachten“?

Wir möchten Ihnen ein letztes Beispiel bringen. Zwei Behandler A und B, beide Experten auf ihrem Gebiet, behandeln in unterschiedlichen Städten Patienten mit Knochenentzündungen. Zu Behandler A kommen zahlreiche  Patienten aus dem ganzen  Land, denn er ist bekannt für seinen erfahrenen und guten Umgang mit der medikamentösen Behandlung von Knochenentzündungsfällen. Behandler A kann über 80% der zugewiesenen Patienten mit Medikamenten heilen, die übrigen 20% überweist er zum Behandler B.

Behandler B ist ein Chirurg, er bekommt nicht nur von Behandler A, sondern aus dem  ganzen Land all jene Fälle, die mit Medikamenten nicht erfolgreich behandelt wurden. Behandler B weiß nichts von den 80% Geheilten, er sieht nur das, was hilft, nämlich bei ihm Skalpell und Säge. Fragen Sie nun Behandler B, was er von der medikamentösen Therapie der Knochenentzündung hält?

Wenn wir also von einem Wandel schreiben, dann ist das ein langsamer Prozess. Viele Entwicklungen  müssen berücksichtigt werden, zudem misst die Industrie immer noch den Erfolg oder Misserfolg einer Therapie am Wachstum des Firmenbudgets. Medizin kann aber nicht nur nach stetigem Wachstum gemessen werden, denn etwas, was andauernd wächst, wird in der Medizin auch als bösartiger Tumor bezeichnet und der bringt letztlich  den Wirt um.

Checkdent versteht sich als Plattform für engagierte Zahnärzte, Firmen und interessierte Patienten und setzt sich für einen seriösen, patientengerechten Zugang zu Forschung, Wissenschaft und Medizin ein.

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