Prophylaxe der infektiösen Herzentzündung durch Zahneingriffe

Körper mit Herzkreislauf System und Herzschmerzen© Sebastian Kaulitzki - Fotolia.com

Herzkreislaufsystem

Die Hypothese ist, dass Bakterien im Rahmen medizinischer Eingriffe in die Blutbahn gelangen (Bakterämie) und so bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren zu infektiösen Herzmuskelentzündungen führen können.

Es wird angenommen, dass eine prophylaktische Gabe von Antibiotika diese Erkrankungen effektiv und effizient verhindern kann. Allerdings ist dieses Konzept beim Menschen nie im Rahmen einer prospektiven, randomisierten und placebokontrollierten Studie untersucht worden. Die Annahme der Effektivität und Effizienz stützt sich auf uneinheitliche Expertenmeinungen, tierexperimentelle Daten, Fallberichte, Daten aus Studien zu Teilaspekten des Konzeptes bzw. widersprüchliche Daten aus Beobachtungsstudien.

Die wissenschaftliche Gemeinde vertritt folgende Meinung zu diesem Thema:

  • es besteht unzureichende Evidenz der Effektivität der medikamentösen Endokarditisprophylaxe
  • die gegenwärtige Prophylaxepraxis wird von der wissenschaftlichen Gemeinde infrage gestellt
  • die heutig gängige Indiaktion zur medikamentöse Endokarditisprophylaxe sollte genau überlegt werden - generell wird heute eine Prophylaxe nur noch bei Patienten mit erwartungsgemäß schwerem Verlauf einer Endokarditis empfohlen
  • die Bedeutung der Mundhygiene für die Prophylaxe einer infektiösen Endokarditis wird von der wissenschaftlichen Gemeinde betont

Krankheitsentstehung der infektiösen Endokarditis

Die gegenwärtigen Vorstellungen zur Krankheitsentstehung der infektiösen Endokarditis sehen als initiales Ereignis die Formierung Thromben auf der Innenseite der Blutgefäße (auf dem Endothel infolge z.B. eines turbulenten Flusses im Bereich von Engstellen oder Endothel Läsionen). Durch Verletzungen der Mundschleimhaut im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe oder von Eingriffen am Respirations-, Urogenital- oder Gastrointestinaltrakt kommt es zu einer kurzfrisitgen Bakterieneinschwemmung in die Blutbahn mit endokarditistypischen Erregern.

Abhängig von verschiedenen Virulenzfaktoren kommt es dann zur Einnistung der Mikroorganismen und nachfolgender Kolonisation der thrombotischen Auflagerungen. Durch fortgesetzte Anlagerung von Fibrin und Thrombozyten entstehen Vegetationen, die mit Mikroorganismen besiedelt werden. Dadurch sind die Mikroorganismen durch eine medikamentöse Therapie oft nur schwer zu erreichen.

Diese kurzzeitige Bakterieneinschwemmung (man spricht von transienter Bakteriämie) wurde in vielen Studien beschrieben, dabei sind aber die beobachteten Frequenzen extrem variabel und reichen selbst bei Zahnextraktionen von 10 bis zu 100%.Transitorische Bakteriämien werden in 7–68% der Fälle auch im Zusammenhang mit täglichen Aktivitäten wie Zähneputzen, dem Gebrauch von Zahnseide oder dem Kauen von Nahrung beobachtet.

Da unterschiedliche Analysetechniken und auch unterschiedliche Abnahmezeitpunkte die Ergebnisse wesentlich beeinflussen können, müssen die vorliegenden Daten mit Vorsicht interpretiert werden. Die beobachteten Bakteriämien werden dabei trotz der Vielfalt der oralen Flora meist durch orale Streptokokken der sog. Viridansgruppe, häufigen Erregern der infektiösen Endokarditis, verursacht. Dabei ist die Erregerdichte der beobachteten Bakteriämien sowohl nach Zahnextraktionen als auch nach täglichen Routineaktivitäten gering.

Da sich bei weit mehr als 50% der Patienten mit infektiöser Endokarditis keine entsprechende Risikoprozedur in der Anamnese findet, erscheint es wahrscheinlich, dass überwiegend transitorische Bakteriämien, die nicht mit einem speziellen Eingriff in Verbindung stehen, ursächlich für diese Erkrankungen sind.

Ist die Gabe von Antibiotika als Prophylaxe überhaupt sinnvoll?

Zur Effektivität einer Prophylaxe mit verschiedenen Antibiotika zur Vermeidung transitorischer Bakteriämien nach zahnärztlichen Eingriffen beim Menschen liegen widersprüchliche Daten vor. Einige Studien zeigen eine Reduktion der Dauer, des Ausmaßes oder der Häufigkeit der Bakteriämien, andere Studien dagegen wiederum nicht.

Eine lokale Prophylaxe mit Jod scheint möglicherweise die Häufigkeit von Bakteriämien bei Zahnextraktionen zu verringern, die Effektivität von Chlorhexidin ist kritisch zu bewerten. Die Effektivität einer Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung infektiöser Endokarditiden nach zahnärztlichen Eingriffen beim Menschen wurde bisher lediglich in retrospektiven Studien gezeigt. In prospektiven Fall-Kontroll-Studien war eine medikamentöse Prophylaxe entweder nicht effektiv, oder es wurde, selbst bei Annahme einer 100%igen Effektivität der Prophylaxe, ein minimaler Effekt errechnet, der als nicht effektiv angesehen wurde, da die Anzahl der zu behandelnden Patienten in keinem Verhältnis zur Zahl der dadurch vermeidbaren Endokarditisfälle stehen würde.

Das Lebenszeitrisiko für eine infektiöse Endokarditis in der Normalbevölkerung ist sehr gering, bei Patienten mit Hermuskelerkrankungen deutlich höher. Patienten mit

  • Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz
  • Mitralklappenprolaps mit begleitender Insuffizienz
  • angeborenen Herzfehlern
  • rheumatischen Herzfehlern
  • Klappenprothesen
  • Klappenersatz
  • nach einer Endokarditis

ist das Risiko an einer infektiösen Endokarditis zu erkranken höher als in der Normalbevölkerung. Das absolute Risiko einer infektiösen Endokarditis durch eine vorangegangene Zahnbehandlung ist unbekannt. Eine genaue Bestimmung ist schwierig: Einerseits sind zahnärztliche Eingriffe in der Allgemeinbevölkerung häufig, andererseits ist die Inkubationszeit bis zum Auftreten einer Endokarditis unbekannt. Ältere Studien suggerieren, dass die Inkubationszeit zwischen 7 und 14 Tagen liegen könnte, da bis zu 85% der Ereignisse, sofern sie nach einem zahnärztlichen Eingriff auftraten, in diesem Zeitraum beobachtet wurden.

Bild mit verschiedenen Antibiotika und anderen Medikamentendigitalpress.at - Fotolia

Antibiotika und andere Medikamente

Ein Zusammenhang zwischen einer Bakteriämie nach Zahnbehandlung und einer nachfolgenden Endokarditis ist aber nie nachgewiesen worden. Schätzungen zufolge liegt das absolute Risiko einer infektiösen Endokarditis nach Zahnbehandlungen in der Normalbevölkerung bei 1:14.000.000.

Eine Kosten-Nutzen-Relation der gegenwärtigen Prophylaxepraxis zeigt, dass selbst bei Annahme einer vollständigen Wirksamkeit einer Prophylaxe, aufgrund der bestehenden Fakten die Anzahl der Patienten, die man behandeln müsste, um einen Endokarditisfall zu vermeiden, sehr hoch wäre. Kosten-Nutzen-Analysen kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen. Wenn überhaupt, wird eine positive Kosten-Nutzen Relation nur für einzelne Indikationen mit definierten Substanzen errechnet. Umgekehrt wird unter Berücksichtigung möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen für bestimmte Konstellationen auch eine vermehrte Anzahl von Todesfällen durch die gegenwärtige Prophylaxepraxis errechnet. Es wird allgemein von einer Inzidenz von tödlichen allergischen Reaktionen bei 15–25/1.000.000 Patienten, die mit Penicillinen behandelt werden, ausgegangen .

Paradigmenwechsel bei der Prophylaxe der infektiösen Endokarditis?

Für die Effektivität und Effizienz der Antibiotikaprophylaxe einer infektiösen Endokarditis liegt nur eine unzureichende Evidenz vor. Die wissenschaftliche Gemeinde empfiehlt nun nicht mehr wie bisher bei allen Patienten eine Prophylaxe, sondern nur noch bei speziellen Fällen, also Patienten mit einem stark erhöhten Risiko einer infektiösen Endokarditis eine Antibiotikaprophylaxe.

Patienten mit dem größten zu erwartenden Nutzen sind solche, die ohne einer medikamentösen Endokarditisprophylaxe, mit einem wahrscheinlich schweren oder letalen Verlauf der Infektion zu rechnen hätten, z.B.:

  • Patienten mit bestehender Klappenprothesenendokarditis
  • Patienten mit einer Endokarditis in der Anamnese
  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern
  • Patienten mit prothetischem Material (z.B. künstlichen Herzklappen)
  • Patienten nach einer Herztransplantation und einer bestehenden Klappenkrankheit

Bei diesen Patienten erscheint eine Prophylaxe möglicherweise sinnvoll, die Effektivität ist jedoch nicht ausreichend nachgewiesen. Eine Antibiotikaprophylaxe sollte generell 30–60 min vor einer Prozedur verabreicht werden. Nur für den Fall, dass ein Patient keine Prophylaxe vor einem Eingriff erhalten hat, erscheint diese bis zu 2 h nach dem Eingriff noch sinnvoll.

Rolle der Mundhygiene?

Im Zusammenhang mit der möglichen Rolle transitorischer Bakteriämien im Rahmen von täglichen Routineaktivitäten wie Zähneputzen oder Kauen muss angenommen werden, dass einer guten Mundhygiene und einer soliden Zahnsanierung für die Vorbeuge der infektiösen Endokarditis eine besondere Bedeutung zukommt. Die vorliegende Evidenz unterstützt die Annahme, dass regelmäßige häusliche und professionelle Mundhygiene geeignet sind, die Frequenz der Bakteriämien im Zusammenhang mit täglichen Routineaktivitäten zu vermindern.

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